Définition

L’arthrite septique de hanche est l'infection de l'articulation de la hanche, habituellement d’origine bactérienne. Il existe trois voies d’inoculation possibles : la voie hématogène (qui est la plus fréquente), l’inoculation directe (traumatique ou iatrogène) ou une extension à partir d’une ostéomyélite (à la hanche, la métaphyse est intraarticulaire).

Symptômes

L'enfant présente des douleurs de hanche. Soit il n'est plus capable de marcher, soit il marche encore mais boîte fortement. Il est souvent fébrile. 

Examens complémentaires

En cas de suspicion d’arthrite septique de hanche, il faut réaliser une biologie sanguine (CRP, GB), une hémoculture, une échographie de hanche et une radiographie du bassin. Si après ces examens, la suspicion persiste, il faut ponctionner la hanche, ce geste ayant une valeur diagnostique et thérapeutique.

La biologie est considérée comme positive en cas de CRP positive et de leucocytose > 12000.

L'hémoculture permettra d'isoler le germe s'il est présent dans le sang. 

L’échographie objective un épanchement synovial.

La radiographie peut mette en évidence une ostéolyse à partir de 10 à 15 jours (la radio est toujours en retard par rapport à la clinique).

La radio ci-dessus est celle d'une petite fille d'un an, avec D+ de hanche et T° sans traitement depuis 12 jours. La radio montre déjà une ostéolyse de la tête fémorale à gauche.

Ponction du liquide articulaire

En cas de suspicion d'arthrite septique de hanche, le diagnostic doit être confirmé par la ponction du liquide articulaire avec réalisation d'un examen direct avec d’une coloration de Gram, d'une numération des GB et d'une culture. 
Le liquide articulaire est classifié comme:

• non inflammatoire : avec un taux de GB de 5 à 1000
• inflammatoire : de 1000 à 75 000
• septique : > 100 000

Le germe pathogène principal est le staphylocoque doré. Chez le nouveau-né on peut retrouver des BGN ou Streptocoques B. L’haemophilus influenzae est devenu rare depuis la vaccination. Le Kingella Kingae est fréquent aussi.

Un taux important de cultures reste négatif chez des enfants avec forte suspicion clinique d’arthrite septique. 40 à 50 % des cultures synoviales et 50 à 70 % des hémocultures sont faussement négatives. Les causes de cultures négatives sont un organisme inhabituel ou fastidieux ne poussant pas sur un milieu de culture standard, une antibiothérapie préalable, l’inhibition de la reproduction bactérienne par le liquide synovial (d’où l’importance de la coloration de Gram) et le faible taux ou l’absence de bactéries viables. 

Diagnostic différentiel avec le rhume de hanche

Kocher et collaborateurs ont identifiés 4 facteurs permettant de différencier arthrite septique et rhume de hanche, si l’échographie de hanche est positive.

• la notion de fièvre
• appui impossible
• VS > 40mm/h (la VS n'est plus pratiquée chez nous en routine, et elle est remplacée par la CRP)
• GB > 12 000

En fonction de la présence de plusieurs de ces facteurs prédictifs, le risque que cela soit une arthrite septique augmente.

Nombre de facteurs prédictifs présents	Risque qu'il s'agisse d'une arthrite septique
	2%
1	9,5%
2	35%
3	72,8%
4	93%

Par exemple, si l'enfant marche encore, qu'il n'est pas fébrile et que sa CRP et ses GB sont normaux, on va considérer que c'est un rhume de hanche, car il n'y a que 2% de chance que ce soit une arthrite septique.

Si l'enfant n'arrive plus à marcher, qu'il est fébrile et que la CRP est élevée, il faut considérer que c'est une arthrite septique même si les GB sont normaux, car avec 3 facteurs, le risque est de 72,8%, donc il faut ponctionner.

Traitement

Le traitement consiste à ponctionner la hanche et à la rincer avec du sérum physiologique. Il ne faut jamais rincer avec de l'isobétadine ou de la chlorhexidine ou un autre produit halogéné toxique pour le cartilage. Le rinçage doit se faire jusqu'à ce que le liquide réaspiré soit propre. Ce traitement par ponction et irrigation répétée est suffisant en cas de symptomatologie récente et si la radiographie est négative. Si l’histoire est plus ancienne et qu’il y a une ostéolyse ou une luxation de la tête fémorale à cause de l'hyperpression, il faut réaliser une arthrotomie avec lavage.

L’antibiothérapie habituellement prescrite empiriquement est l’oxacilline (50 mg/kg/6h en IV ; max 2g). Si des hémocultures sont positives, la durée de l'antibiothérapie IV sera de 15 jours. En l'absence d'hémoculture positive, le relais oral sera réalisé plus tôt, dès que trois critères sont rencontrés:

• absence de fièvre durant plus de 48 heures
• normalisation de la CRP
• amélioration fonctionnelle.

La durée totale de l’antibiothérapie est de 6 semaines.